«Dottore, mi sento benissimo. Posso ricominciare a giocare?»
È una delle domande più frequenti negli ambulatori di chi si occupa di ginocchio, e arriva quasi sempre nello stesso periodo: qualche mese dopo la ricostruzione del legamento crociato anteriore, quando il dolore è scomparso, il ginocchio si piega bene e il paziente cammina come prima.
La risposta, spesso, è: non ancora. E il motivo è una delle storie più istruttive che il corpo possa offrire a chi si occupa di comunicazione.
Due orologi nello stesso ginocchio
Quando il legamento crociato anteriore si rompe, il chirurgo lo sostituisce di solito con un innesto ricavato da un tendine del paziente stesso.
Ma un tendine non è un legamento. Perché possa svolgerne la funzione, deve trasformarsi, e questa trasformazione ha un nome preciso: legamentizzazione.
Le revisioni della letteratura, tra cui quella pubblicata nel 2011 da Steven Claes e colleghi e una più recente firmata da un gruppo dell’Università di Bari, ne descrivono le tappe.
Nelle prime settimane molte cellule al centro dell’innesto muoiono, mentre nuove cellule cominciano a colonizzarlo dall’esterno. Segue una fase proliferativa, all’incirca tra il primo e il terzo mese, in cui l’innesto si rivascolarizza e si rimodella intensamente: è il periodo in cui le sue proprietà meccaniche sono più scarse. Dal terzo mese in poi comincia la fase di legamentizzazione vera e propria, che può durare oltre un anno. A un anno dall’intervento, la resistenza dell’innesto è stimata intorno alla metà di quella di un legamento nativo, e la sua struttura continua a trasformarsi per molto tempo.
Nel frattempo il paziente vive un’altra storia. Nelle prime settimane il dolore si riduce, il gonfiore cala, le stampelle vengono abbandonate.
Dopo qualche mese si torna a correre. La sensazione è quella di un miglioramento continuo, giorno dopo giorno.
I due orologi, quello del tessuto e quello della percezione, non solo non coincidono: nel periodo più delicato vanno in direzioni opposte.
Il paziente si sente sempre più forte proprio mentre l’innesto attraversa la sua fase più fragile.
Per questo il ritorno allo sport non si decide sulla base di come ci si sente. Uno studio condotto su una coorte di atleti tra Delaware e Oslo, pubblicato nel 2016, ha mostrato che tornare a sport impegnativi per il ginocchio prima dei nove mesi si associava a un rischio di nuova lesione molto più alto, e che ogni mese di attesa, fino a quella soglia, lo riduceva sensibilmente. Insieme ai tempi contano i test: forza muscolare, salti, controllo del movimento. Criteri esterni, perché la sensazione interna non è affidabile.
Il ginocchio operato, insomma, insegna quattro cose. Guarire e sentirsi guariti sono due processi distinti.
Si separano proprio nel momento in cui il rischio è più alto. La sensazione di stare bene non è un buon segnale su cui prendere decisioni.
E proteggere il paziente richiede riferimenti esterni, tempi e misure, insieme a qualcuno che li ricordi quando la tentazione di ignorarli è più forte.
Il percorso visto dalla comunicazione
Se si osserva la comunicazione che accompagna un intervento ortopedico, si nota una curva curiosa.
Le informazioni sono abbondanti all’inizio: la diagnosi, la scelta dell’intervento, la preparazione, il ricovero, la dimissione.
Poi si diradano. I controlli diventano più distanziati, i materiali finiscono, i contatti si fanno rari.
È una curva comprensibile, perché segue gli eventi clinici. Ma è l’opposto della curva del rischio.
Quando le informazioni abbondano, il paziente è motivato e attento, e probabilmente seguirebbe le indicazioni anche con meno sostegno. Quando le informazioni si diradano, il paziente si sente bene, la motivazione cala, e cominciano le piccole rinunce: una seduta di fisioterapia saltata, un esercizio abbandonato, un movimento azzardato in anticipo.
Lo stesso schema si ritrova, in forma ancora più evidente, nelle terapie croniche. Già nel 2003 l’Organizzazione Mondiale della Sanità osservava che, nei Paesi ad alto reddito, l’aderenza alle terapie di lungo periodo si aggira in media intorno alla metà dei pazienti.
In Italia i dati raccolti dall’Agenzia Italiana del Farmaco mostrano che persino per i farmaci contro l’osteoporosi, che risultano tra le categorie con l’aderenza migliore, la maggior parte dei pazienti non segue la terapia con continuità, e che aderenza e persistenza diminuiscono con l’età.
L’osteoporosi rende il problema particolarmente chiaro. È una condizione che non si sente. Il beneficio della terapia è una frattura che non avviene, quindi invisibile per definizione.
Gli eventuali fastidi, invece, si sentono. Il paziente non ha mai la sensazione di stare peggio senza il farmaco né meglio con il farmaco, e dopo qualche mese la domanda diventa inevitabile: a che cosa serve?
Perché il silenzio arriva al momento sbagliato
Le ragioni sono soprattutto organizzative. La comunicazione è costruita intorno agli eventi del percorso sanitario: la prescrizione, l’intervento, la dimissione, il controllo. Non intorno ai momenti psicologici del paziente, che hanno un calendario diverso e meno visibile.
C’è poi l’idea, raramente dichiarata, che un paziente informato resti informato. Se le spiegazioni sono state date con cura all’inizio, si presume che siano ancora presenti mesi dopo. Ma le informazioni ricevute nel momento della diagnosi o del ricovero, quando l’attenzione è assorbita da preoccupazioni più urgenti, tendono a sbiadire. E soprattutto non rispondono alle domande che nascono dopo, quando la situazione è cambiata.
Infine, i momenti in cui ci si sente arrivati non producono richieste. Il paziente che sta bene non telefona, non chiede, non segnala. È proprio la sua tranquillità a renderlo invisibile.
I momenti in cui ci si sente arrivati
Ogni percorso ha i suoi. Riconoscerli è il primo passo per accompagnarli.
Dopo la ricostruzione del crociato, sono i mesi in cui si torna a correre e il ginocchio sembra di nuovo affidabile. Il messaggio utile, in quella fase, non è una generica raccomandazione alla prudenza, ma la spiegazione di ciò che sta accadendo dentro l’articolazione e dei criteri che diranno quando sarà davvero il momento.
Dopo una protesi d’anca o di ginocchio, è il periodo in cui si cammina di nuovo senza dolore e gli esercizi sembrano superflui, anche se la forza muscolare non è ancora tornata.
In una terapia per l’osteoporosi, sono i primi mesi, quando l’entusiasmo iniziale si esaurisce, oppure il momento in cui una notizia letta su un effetto collaterale raro fa sorgere il dubbio. In molte terapie croniche, è il momento del primo rinnovo della prescrizione.
Per un’azienda di dispositivi medici, può essere la fase dei controlli a distanza dall’impianto, quando il paziente sta bene e non vede ragioni per tornare in ambulatorio.
Una comunicazione con due orologi
Accompagnare questi momenti non richiede necessariamente più contenuti. Richiede contenuti collocati in un tempo diverso. Alcune scelte aiutano.
Mappare i due orologi. Per ogni fase del percorso, mettere accanto ciò che il paziente sente e ciò che sta realmente accadendo. Dove le due colonne si separano, c’è un momento che ha bisogno di comunicazione.
Rendere visibile l’invisibile. Il paziente non vede l’innesto che si trasforma né l’osso che si rinforza. Un’immagine, un paragone, una spiegazione semplice di che cosa sta succedendo in quel momento possono dare senso a un’attesa che altrimenti sembra solo prudenza eccessiva. Quando esistono, i risultati dei controlli, la forza recuperata, gli esiti di una densitometria, sono occasioni per mostrare che il percorso sta funzionando.
Dare criteri, non solo raccomandazioni. «Faccia attenzione» non regge davanti alla sensazione di stare bene. Una tappa precisa, con il motivo per cui esiste e il test che dirà quando è stata raggiunta, offre un riferimento che il paziente può usare da solo.
Anticipare la tentazione. Dire in anticipo, già all’inizio del percorso, che arriverà un momento in cui ci si sentirà pronti prima di esserlo. Quando quel momento arriva, il paziente lo riconosce invece di esserne sorpreso.
Scegliere la voce giusta per ogni momento. Non tutto deve passare dal medico. Il fisioterapista, il farmacista al momento del rinnovo, l’infermiere che telefona dopo qualche settimana, un promemoria digitale ben pensato possono arrivare dove la visita non arriva. Per le aziende farmaceutiche questo significa anche ripensare i programmi di supporto ai pazienti, nel rispetto delle regole che li disciplinano, intorno ai momenti di rischio e non solo all’avvio della terapia.
Guarire e sentirsi guariti
L’innesto che diventa legamento non ha fretta. Segue i suoi tempi, indipendentemente da quanto il paziente si senta pronto. Ed è proprio questa indipendenza a renderlo una lezione utile.
La comunicazione sanitaria tende a seguire l’orologio più rumoroso: quello degli eventi, delle visite, delle prescrizioni. L’orologio silenzioso, quello dei mesi in cui il paziente sta bene e smette di ascoltare, resta spesso senza voce. Eppure è lì che si decide se un intervento riuscito diventerà un risultato duraturo, o se una terapia ben prescritta verrà davvero seguita.
Mi occupo di strategia e comunicazione scientifica per aziende e professionisti della salute. Tra le cose che progetto ci sono percorsi di comunicazione che seguono i pazienti anche nei mesi in cui si sentono già arrivati.
Bibliografia
Claes S, Verdonk P, Forsyth R, Bellemans J. The “ligamentization” process in anterior cruciate ligament reconstruction: what happens to the human graft? A systematic review of the literature. Am J Sports Med. 2011;39(11):2476-2483.
Moretti L, Bizzoca D, Cassano GD, Caringella N, Delmedico M, Moretti B. Graft intra-articular remodeling and bone incorporation in ACL reconstruction: the state of the art and clinical implications. J Clin Med. 2022;11(22):6704.
Grindem H, Snyder-Mackler L, Moksnes H, Engebretsen L, Risberg MA. Simple decision rules can reduce reinjury risk by 84% after ACL reconstruction: the Delaware-Oslo ACL cohort study. Br J Sports Med. 2016;50(13):804-808.
World Health Organization. Adherence to long-term therapies: evidence for action. Geneva: World Health Organization; 2003.
Agenzia Italiana del Farmaco, Osservatorio Nazionale sull’impiego dei Medicinali. L’uso dei farmaci in Italia. Rapporto Nazionale anno 2018. Roma: AIFA; 2019.
Immagini a scopo illustrativo